Форма 1
поступление на ОПУ
                                                                                     Директору 
МАУДО ДШИ им. Л. В. Собинова 
                                                                              г. Ярославля
И.Н. Тихомировой  
                                                                               .
						 от___________________________________________
			                                                                         (ФИО  родителя (законного представителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ
 «	»		        20 ____  г.
Прошу зачислить моего ребенка 
_______________________________________________________________________________			                                                                                                      (ФИО  ребенка)
на отделение платных услуг по дополнительной общеразвивающей программе

(наименование (общеразвивающей) программы, вид музыкального инструмента (по необходимости)
в ______________________ класс 

Сведения о ребенке:
дата рождения ________________________________________________________________  гражданство__________________________Школа № ____________________Класс___________          

Сведения о родителях (законных представителях), подписавших  заявление:

мать  													
					(ФИО)
место работы/должность_____________________________________________________________ контактный телефон _________________________________________________________________
фактическое место проживания 									
e-mail: _________________________________________________________________________

отец  													
					(ФИО)
место работы/должность______________________________________________________________
контактный телефон  											
фактическое место проживания 									
e-mail: _________________________________________________________________________

                                           _______________________________________________________
			                                                                      (ФИО, подпись)

С уставными документами, лицензией, локальными актами, образовательными программами ознакомлен(на)   _________________________________________________________
			                                                                      (ФИО, подпись)
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 №152-ФЗ  «О персональных данных» даю согласие на обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении.
Согласен(на) 											                                            (ФИО, подписи родителей (законных представителей)